Epicrisis Hva det tjener, hvordan det er gjort og eksempel

den epicrisis Det er den kliniske sammendraget, komplett og detaljert, som gjøres ved utgangen av en tidligere innlagt person. Dette sammendraget gir informasjon om sykehusinnleggingsprosessen fra begynnelsen av sykdommen til oppløsningen. Det er lik en medisinsk utslippsrapport.

Det er den behandlende legenes ansvar å skrive episkrisen på tidspunktet for uttaket av sykehuset. Dette ansvaret kan kun delegeres til fagpersoner som var i forhold til pasienten.

Den kliniske historien til en pasient har all informasjon om helsestatus, nåværende og fortid, til en person. Under et sykehusinnleggelse er dette dokumentet nyttig både for å vite årsaken til konsultasjon eller opptak og utviklingen av klinisk bilde. Episkrisen syntetiserer den kliniske historien basert på de mest relevante dataene som finnes der.

Som enhver medisinsk rekord har episkrisen en sannferdig, juridisk og konfidensiell karakter. Informasjonen den inneholder må være klar, sammenhengende, pålitelig og verifiserbar på grunn av dens betydning for pasienten. Det er et verktøy som gir etterfølgende medisinsk veiledning, basert på nyere og oppdaterte data.

Selv epicrisis respekterer innhold og sekvensdata, er det variasjoner i formater og skrive stil.

index

• 1 Hva er det brukt til??
• 2 egenskaper
• 3 Hvordan er det gjort??
  • 3.1 Generelle data
  • 3.2 Klinisk historie
  • 3.3 Evolusjon
  • 3.4 Behandling
  • 3.5 Konklusjoner
  • 3.6 Anbefalinger
• 4 Eksempel
  • 4.1 SCDJ sykehus
  • 4.2 Epicrisis
• 5 referanser

Hva er det for??

Det er mange fordeler som en godt utført epicrisis bringer. Nytten av epicrisis knyttet til individets rett til å kjenne sin helsetilstand og operasjonene som utføres for å oppnå sine forbedring eller helbredelse. Ved uttaket fra et sykehus har pasienten rett til å få en medisinsk rapport.

- Gir pasienten opplysninger om sin sykdom og behandlinger som er brukt for å oppnå bota eller forbedring.

- Referansekilde for andre leger å kjenne den patologiske bakgrunnen til et individ, samt tidligere behandlinger.

- Det er et nyttig verktøy når du oppretter krav eller rettssaker for feilbehandling (juridisk).

- Viser forslag og anbefalinger for poliklinisk behandling og vedlikehold av helse.

funksjoner

- Det må være objektivt. Innholdet av episkrisen er basert på medisinsk rekord gitt av medisinsk historie. Du må ikke ha falske data eller legge til annet innhold enn det som er oppgitt i andre dokumenter.

- Klar eksponering. Til tross for at det inneholder medisinsk språk, må innholdet være lett å tolke og forstå.

- Sammenhengende. Den skriftlige sekvensen av sykdomshendelser må være relatert til virkeligheten, når det gjelder evolusjon og kronologi.

- Veraz. Dataene fra episkrisen må falle sammen med informasjonen fra pasienten og rekordet. Lærernes mening og deres skriftlige evaluering bør også bli utsatt uten endringer.

- Medisinsk-juridisk dokument Både historie og episkrisen utgjør støtten til den medisinske handlingen som utføres på hver pasient. Eventuelle rettslige skritt - som et søksmål - tar hensyn til informasjonen i disse dokumentene.

Hvordan er det gjort??

Epicrisen må være basert på dataene i den kliniske historien. Innholdet må være en ekte refleksjon av dataene som er gitt av dokumentet, og dermed dens objektivitet; Derfor tillater det ikke endringer eller modifikasjoner. Utarbeidelsen av medisinsk rapport om utslipp tilsvarer den behandlende legen.

Generell informasjon

Dokumentet må utarbeides i et format der helseinstitusjonen er identifisert. Epicrisis struktur må inneholde riktig pasient identifikasjon, inkludert fullt navn, kjønn, alder, identitetskort og bostedsadresse. Det er viktig å registrere avreisedato.

Klinisk historie

- Årsak til konsultasjon og oppsummering av sykdommen.

- Foreløpig diagnose som han ble tatt opp til helsesenteret.

- Hospitaliseringstid, som angir nøyaktig dato for opptak og utslipp

evolusjon

Dette forklarer på en syntetisk måte sykdomsforløpet under sykehusinnleggelse.

- Klinisk status hos pasienten under sykehusinnleggelse.

- Resultat av komplementære medisinske tester, som laboratorium, bilder og spesielle tester.

- Endringer i diagnosene på grunn av tilleggsevalueringer eller testresultater.

- Komplikasjoner under sykehusinnleggelsen.

- Funn av andre sykdommer eller kliniske forhold enn de som forårsaket opptaket

behandling

Den dekker behandlingen mottatt, tatt hensyn til medisinsk pleie og medisiner som brukes; Denne behandlingen kan være farmakologisk og ikke farmakologisk.

Andre prosedyrer som kurer utført og mindre operasjon er inkludert. Ved operasjoner må type inngrep som er utført spesifiseres.

konklusjoner

Det inkluderer medisinsk vurdering eller konklusjoner etter sykehusinnleggelse. Dette etablerer det endelige resultatet av pasientens helsestatus:

- Total kur.

- Delvis helbredelse.

- Persistens av det kliniske bildet eller dets vurdering som en kronisk prosess.

- Prognose, hvis det ikke er noen forbedring eller om det er en kronisk sykdom.

anbefalinger

- Farmakologisk, utsetter midlertidig eller permanent medisinering som skal mottas.

- Ikke-farmakologiske. Dietter, fysisk aktivitet anbefalinger, hvile regime.

- Senere medisinske konsultasjoner, av legen eller behandlingstjenesten. Dette er gjort for å sjekke helsestatusen etter utslipp.

- Henvisning til spesialister, som oppstår i tilfelle sykdommer diagnostisert under sykehusinnleggelsen.

- Fysioterapi og rehabilitering, når det er nødvendig.

- Midlertidig eller permanent funksjonshemning. Konklusjonen tilsvarer den fysiske eller mentale følger av sykdommen.

Til slutt, bør rapporten har identifisering av behandlende lege, hans håndskrevet signatur og data relevant faglig kvalifikasjon. Innseglingen og signaturen til institusjonens adresse vil være påtegning av rapporten som er gjort.

eksempel

SCDJ sykehus

epicrisis

Pasient: Juan Pérez

Alder: 40 år

Sertifikat: 18181818

Dato: 06/16/2018

Adresse: Hovedgaten # 12. Avenida Independencia. Opprinnelsesstedet.

Medisinsk sammendrag

Årsak til konsultasjon: magesmerter, kvalme, oppkast, termisk økning.

Nåværende sykdom: Mann pasient 40 år som konsulterer for 3 dager med evolusjon sykdom som kjennetegnes av magesmerter, epigastriet, sterk intensitet, bestrålt i løpet av timer til høyre fossa iliaca, ledsaget fra starten av kvalme-oppkast og oppover ikke-kvantifisert termisk, så han gikk til dette senteret.

Foreløpig diagnose av inntekt

1- Kirurgisk akutt underliv.

2- Akutt blindtarmbetennelse.

Dato for oppføring: 06/14/2018 

Avreisedato: 06/16/2018

Sykehusisasjonsdager: 3

evolusjon

Pasient som fra opptaket hadde persistens av symptomer. Absolutt diett, hydrering, parakliniske eksamener og evaluering ved operasjon er indikert. Laboratorier konkluderer med leukocytose med et antall 18.000 x mm3 med en klar avvik til høyre.

Evalueringen ved kirurgi bekrefter diagnosen akutt blindtarmbetennelse, så beredskapsbehandling og kirurgisk behandling er nødvendig..

Postoperativ uten komplikasjoner Kardiovaskulær evaluering viser høye blodtrykkstall, som ble opprettholdt til i går, og som krever antihypertensive.

For dagens kliniske bildeforbedring, så er det bestemt hans utslipp.

behandling

Kirurgisk: appendektomi ved McBourney teknikk.

Farmakologisk: Antibiotisk terapi, hypertensjon, hydrering + magebeskyttelse.

konklusjon

Pasient med klinisk forbedring etter inngrep, uten komplikasjoner i umiddelbar postoperativ periode. Tolererer mat. Du må gå til hjertekontroll så snart som mulig.

Diagnose av utslipp

1- Umiddelbar postoperativ periode av appendektomi.

2 - høyt blodtrykk.

anbefalinger

- Behandling med antibiotika i 7 dager. Analgetika bare i tilfelle smerte.

- Mykt diett til medisinsk kontroll. Daglig behandling av operativ sår.

- Fysisk hvile i 1 måned.

- Medisinsk kontroll på 10 dager.

- Gå til intern medisin eller kardiologisk konsultasjon for blodtrykkskontroll.

Deltakende lege

20202020 Sertifikat

Carnet nr. 131313

Sanitærregistrering 2323

referanser

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis. Gjenopprettet fra bigmed.info
2. Wikipedia (siste rev 2018). Medisinsk historie Hentet fra en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Hentet fra en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historie om nåværende sykdom (HPI). Hentet fra meded.ucsd.edu
5. (N.d.). En utslipp epicrisis, en medisinsk historie. Hentet fra acikgunluk.net