Cuasifalla Event-egenskaper og eksempler

en quasifalla arrangement, også kalt nesten fiasko eller kvasi fiasko, er en handling som kan ha forårsaket en bivirkning, men heldigvis eller ved en rettidig innblanding, oppsto ikke. I noen litteraturer antas det også som quasifalla til den medisinske feilen at, selv om den har eksistert, ikke hadde blitt identifisert, så er det ingen oversikt over det.

Identifisering og analyse av quasifallas gjør det mulig å identifisere hvor de mulige svakhetene i helsevesenet og dets styrker er, gitt at noe element i systemet klarte å bestemme og stoppe bivirkningen..

I sin tur, er en bivirkning som skader påført av pasienten i løpet av medisinsk behandling, som resulterer i forlenget sykehusopphold og / eller uførhet ved tidspunktet for utladning.

Betingelsene for bivirkninger og kvasifeil er vanligvis brukt i helsevesenets kvalitetskontrollsystemer for å løse problemene med pasientsikkerhet og sykehusrisikostyring..

index

• 1 Hovedkarakteristikker
  • 1.1 Menneskelig feil
  • 1.2 Kompleksitet er ikke synonymt med effektivitet
• 2 Eksempler på quasifallas hendelser
  • 2.1 Sak 1
  • 2.2 Sak 2
  • 2.3 Sak 3
• 3 Emner av interesse
• 4 referanser

Hovedkarakteristikker

På helseområdet er registrering av quasifalla hendelser svært viktig, gitt søket etter kvalitet på omsorg og pasientsikkerhet. De mest relevante egenskapene til quasifalla-arrangementet er følgende:

- Kvasi-feil hendelsen har potensiell skade for pasienten.

- Når det oppdages før en bivirkning oppstår, tillater helsesystemet å bestemme styrken av det.

- Noen studier tyder på at quasifallas hendelser kan være av to typer: de som oppdages før de når pasienten og de som kommer til pasienten, men ikke forårsaker skade.

- Tilbakevendingen av hendelsen innebærer en viktig sannsynlighet for alvorlige negative resultater, noe som tyder på at det er operasjonelle feil i den administrative kontrollen av helsen.

- Denne typen hendelser er statistisk hyppigere enn bivirkninger, selv om de fleste ikke er registrert som sådan..

- Påvirkningsfaktorene eller elementene i denne typen hendelser er: Mulighet for menneskelig feil, kompleksitet i behandlingen eller prosedyren og mangler i helsesystemet.

Menneskelig feil

Når det gjelder menneskelig feil i helseområdet, betraktes det som et aspekt av stor interesse fordi selv om helsepersonell er blant de mest kvalifiserte og dedikerte, jobber de i systemer med ufullkommenhet.

Det følger derfor at kontrollen av pasientrisiko og opptak av feil i systemet vurderes som avgjørende betydning.

Kompleksitet er ikke synonymt med effektivitet

Systemet må være utformet på en slik måte at det er lett å gjøre det rette og det er vanskelig å gjøre feil. Imidlertid betyr det ikke at det nødvendigvis må være komplekst, fordi det mer komplekse systemet, fra et systemisk synspunkt, er mer utsatt for forekomst av feil.

Et system for helsevesen der antall trinn som skal utføres er redusert og som har kontroll over variabler og klare handlinger, vil unngå mangler som kan være latente i det samme.

Registreringen av hver quasifalla-begivenhet i et hvilket som helst system burde være obligatorisk, selv om det ofte blir ignorert. Denne situasjonen betyr at manglene i systemet under studien ikke kan oppdages, og denne situasjonen blir muligens neste bivirkning..

Eksempler på quasifallas hendelser

Som forklart ovenfor, klassifiserer noen studier på emnet quasifallas hendelser i to typer: de som oppdages før de når pasienten og de som kommer til pasienten, men ikke forårsaker skade.

Følgelig, den detektert før den når pasienten kan forekomme for de samme system styrker og kontroller planlagt av organisasjon, eller ikke planlagte inngrep (sjanse).

Sak 1

En pasient som er innlagt på sykehuset og er plassert i et delt rom vurderes.

Sykepleieren på jobb forbereder seg på å administrere medisiner som er angitt av den behandlende legen, men utilsiktet gir pillene til den andre pasienten i rommet.

Den andre pasienten gjenkjenner at disse ikke er hans medisiner, tar dem ikke og varsler sykepleieren slik at medisinene kan administreres til den riktige pasienten.

Denne situasjonen innebærer et høyt potensial for skade, siden en pasient med kognitiv svekkelse eller mindre bevisst har hatt feil medisiner.

Sak 2

Lederen av sykehusapotek, dispensing medisiner til en pasient, konstaterer systemet at pasienten er i ferd med å ta et annet legemiddel som innebærer en kjent kontraindikasjon.

Han bestemmer seg for å gå til den tilsynsførende legen, underretter ham om at en av legenes plikt har foreskrevet kontraindikert medisiner og ber om godkjenning av fjerning av forespørselen..

Legen er enig med kriteriet og fortsetter med kansellering av reseptbeløpet, da det ikke oppstår en bivirkning da kontrollen utføres med tidligere rekorder i pasientens medisinsystem..

Sak 3

En bevisstløs pasient kommer til beredskapsrommet uten familie eller følgesvenner. I omsorgen er det besluttet å bruke et legemiddel som det er merkelig at det er allergisk.

En av de faste legene innser og bruker umiddelbart medisinen for å redusere allergien. Dette gir, uten å skade pasienten, eller påvirke deres neste utvinning.

Mange av disse hendelsene er ikke registrert, nedspillingen. Riktig rapportering og kontroll av kvasjonsfeilhendelser unngår muligheten for en bivirkning som oppstår i pasientomsorgen.

Emner av interesse

Sentinel hendelsen.

referanser

1. Agency for Healthcare Research and Quality (2017) ._ Uønskede hendelser, i nærheten av savner og feil. Hentet fra psnet.ahrq.gov
2. Jesus Gonzalez-C, Santos-Guzman J, Martínez-Ozuna G. Utvikling av evnen til å identifisere og rapportere uønskede hendelser for lavere grads studenter. Medisinsk utdanning hentet fra: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Nær Misses og deres betydning for å forbedre patientsikkerheten. Iransk Journal of Public Health. Hentet fra ncbi.nlm.nih.gov
4. Nasjonalt sikkerhetsråd. Rapportering i nærheten av feil. Hentet fra safetyandhealthmagazine.com
5. Samfunnet for sykehusmedisin (2006). I nærheten av Misses. Tatt fra the-hospitalist.org