Sentinel-hendelsesegenskaper, forskjeller med uønsket hendelse og eksempler

en sentinel hendelsen Det er all den uventede situasjonen, ikke knyttet til sykdommens naturlige historie, noe som setter risikoen for fysisk integritet, helse og til og med livet til pasienten. Generelt har sentinel hendelser å gjøre med helsepersonellets ytelse.

Disse hendelsene er i de fleste tilfeller forbundet med menneskelige eller utstyrsfeil i helseprosessen. Betydningen av korrekt identifisering av sentinel hendelser er at de fleste er unødvendige når man implementerer korrekte handling protokoller. Målet er at hastigheten din nærmer seg null.

Sentinelle hendelser har etiske og juridiske implikasjoner for de ansatte og for institusjonen. Selv om utførelsen av enhver medisinsk handling har individuelt ansvar, må institusjonene garantere pasientens sikkerhet. For dette implementerer de handlingsprotokoller i hvert enkelt tilfelle, samt tilstrekkelige tilsynsforanstaltninger.

index

• 1 Hovedkarakteristikker
• 2 Forskjell mellom sentinelhendelse og bivirkning
• 3 mest vanlige sentinel hendelser
• 4 eksempler
• 5 kvasi-feil 
• 6 Referanser

Hovedkarakteristikker

For at en bivirkning skal betraktes som en sentinelhendelse, må den møte to grunnleggende egenskaper:

- Produser skade eller setter pasientens helse eller liv i fare.

- Å være relatert til en prosedyre i helsesektoren, selv om det ikke er en medisinsk prosedyre i seg selv.

I denne forstand er det første punktet veldig viktig, siden det er en tendens til å katalogisere noen feil under pasientens omsorg som en sentinelhendelse, men ubetydelig, og det er ikke riktig.

Det forårsaker skade eller setter pasienten i fare 

Ta tilfelle av en laboratorieassistent som vil ta en blodprøve og ikke kan gjøre det ved første punktering, det er nødvendig å prøve om to ganger.

Utvilsomt genererer dette ubehag for pasienten, men under ingen omstendigheter bringer den helsen eller livet sitt i fare, slik at det ikke kan klassifiseres som en sentinelhendelse..

Tvert imot, la oss se saken der en pasient som ble fortalt 3 enheter heparin, og i stedet fikk 3 enheter insulin fordi flasker var forvirret.

I dette tilfellet kan administrasjon av insulin forårsake hypoglykemi hos en pasient som ikke er diabetiker, og kan føre til døden. Derfor er dette et sentinel arrangement.

Relatert til en handling utført for pasientens helsetjenester 

Hvis en pasient faller ut av sengen hjemme og mottar en gitt medisin, er det en bivirkning, men hvis høsten kommer fra bordet mens du går til røntgenbordet, er det en sentinel hendelse.

Som du ser, er det i begge tilfeller et fall, og i en av de to hendelsene ble det ikke utviklet en medisinsk handling (injeksjon, kirurgi, studie, etc.). I andre tilfelle er det imidlertid en sentinelhendelse, siden det skjedde i en overføring innen et helseinstitusjon for å gjennomføre en studie relatert til helse.

Siden høsten er i stand til å forårsake skade på pasientens helse og liv, møter andre høst de to betingelsene for å kvalifisere som en sentinel hendelse.

Forskjell mellom sentinelhendelse og bivirkning

Sentinelle hendelser kjennetegnes ved å bli generert innenfor rammen av en medisinsk inngrep og avhenger av forholdene i det medisinske miljøet og utførelsen av helsepersonell..

I motsetning hertil har bivirkninger knyttet til pasienten og hans reaksjon (biologiske variabler), så vel som miljøelementer som er utenfor helsepersonellets kontroll.

Mest vanlige sentinel hendelser

Som nevnt er sentinelhendelser knyttet til menneskelig feil eller teknisk feil under utførelsen av en handling direkte eller indirekte relatert til helsevesenet..

Mens noen sentinelhendelser kan klassifiseres som medisinsk feilbehandling, gjør andre ikke. Derfor er det i begge tilfeller både forvirret når de i virkeligheten overlapper på et tidspunkt, men de er ikke det samme.

Blant de vanligste sentinel hendelsene er:

- Feller av pasienter.

- Skader forårsaket av funksjonsfeil.

- Kirurgi på feil sted.

- Utfører feilaktige prosedyrer.

- Forsinkelse i å gjennomføre en behandling for enkelte forhold.

- Forvirring i administrasjon av et legemiddel.

- Administrasjon av blodprodukter som var beregnet for en annen pasient.

- Indikasjon og / eller administrasjon av kontraindisert medisinering.

Listen er lang og kan utvides videre, og omfatter et bredt spekter av medisinske og paramediske handlinger. Derfor er overvåking og kontroll av sentinel hendelser så viktig.

På samme måte er utviklingen av protokoller som er rettet mot å unngå menneskelig feil og manglende utstyr, av største betydning. Målet er at sentinel hendelser nærmer seg null.

eksempler

Noen eksempler på sentinel hendelser er:

- Pasienten ble kuttet med et løs ark på rullestolen.

- Høyre øyet ble operert i stedet for venstre

- En komplett traumeroperasjon ble forsøkt når en skadekontroll ble indikert.

- En pasient med blindtarmbetennelse blir drevet 24 timer etter inntak fordi det ikke var materialer eller personell til å utføre operasjonen før, selv om - det ble indikert å utføre det så snart som mulig.

- Pasienten som mottar insulin istedenfor heparin.

- Det kan være tilfelle at to globulære konsentrater ankommer: A for pasient 1 og B for pasient 2. Men når de blir plassert er det verifikasjonsfeil og hver pasient mottar det kuleformede konsentrat som korresponderer med det andre.

- En pasient kjent som allergisk mot penicillin mottar en dose av dette antibiotika.

Kvasi-feil

Endelig er det viktig å nevne kvasi-feilene. Dette er ikke mer enn sentinel hendelser i kraft som ble unngått fordi kontroll- og overvåkingsprotokollene fungerte riktig.

Ta som et eksempel to av de vanligste sentinel hendelsene nevnt tidligere. Det kan være at blodproduktene skulle administreres til feil pasient; Imidlertid, da transfusjonsnummeret skal signeres av legen, sykepleieren og bioanalytikeren, merket en av de ansvarlige seg og korrigerte feilen.

Det samme kan brukes til operasjon av feil øye; i dette tilfellet trodde jeg han skulle operere det høyre øyet, men på sjekklisten instrumenta og anestesilege legen ble funnet at den planlagte operasjonen var det venstre øyet, og dermed unngår en alvorlig feil.

I begge tilfeller klassifiseres hendelsene som kvasi-feil, med tanke på at det var en avbrutt sentinelhendelse på grunn av korrekt gjennomføring av kontrolltiltakene.

referanser

1. Alert, S. E. (2008). Atferd som undergraver en sikkerhetskultur. Sentinel hendelsesvarsel, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Bruke medisinsk avstemming for å forhindre feil. Journal of Quality and Patient Safety [seriell online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sentinel Event Notification System for yrkesrisiko (SENSOR): konseptet. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sentinelhendelse: feiloperasjon. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Unngå feil operasjon på stedet: en systematisk gjennomgang. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Feil side / feil sted, feil-prosedyre og feil-pasient bivirkninger: er de forebyggbare?. Arkiv av kirurgi, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Feil side / feil sted, feil-prosedyre og feil-pasient bivirkninger: er de forebyggbare?. Arkiv av kirurgi, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Bruk av en anatomisk merkingsskjema som et alternativ til den universelle protokollen for å forhindre feil sted, feil prosedyre og feil personkirurgi. Den amerikanske Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.