Akinetic Mutism Symptomer, årsaker og behandling

den aketisk mutisme eller større apati er en subjektiv mangel på tenkning, der personen ikke er i stand til å innlede bare bevegelse eller tale. For eksempel kan denne pasienten, selv om den tørster, sitte foran et glass vann uten å drikke fra den.

Dette kan skyldes skade på hjernestrukturer som synes å klare motivasjonen til å utføre atferd, bli nedsenket i en viktig tilstand av apati.

Vi kan definere aketisk mutisme som en reduksjon eller mangel på spontan atferd, selv om motorfagene er intakte siden opprinnelsen til problemet, som vi sa, er motiverende (påvirker hjernens dopaminergiske kretser).

Det er et vanskelig syndrom å diagnostisere siden det kan være en del av endrede tilstander av bevissthet. Og noen ganger virker det som et kontinuum som er den aketiske mutismen som ligger mellom komaet og tilbake til våkenhet.

Saken av Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz og Arnedo (2012) beskrev et nysgjerrig tilfelle av en pasient som etter flere hjerneoperasjoner presenterte det som er definert som "det tomme sinnet".

Pasienten, som vi vil kalle "Emilio", var 70 år gammel da en godartet tumor (meningiom) ble påvist i hjernebarken. Pasienten følte at han hadde problemer med å navngi objekter og beskrive situasjoner, i tillegg til motorisk kløhet når han spilte saxofonen, en oppgave som han tidligere hadde utført uten vanskeligheter siden han spilte i sitt folkeslag.

Han likte også å ta vare på hagen og begynte å få problemer som han ikke hadde før.

En kraniotomi ble utført for å eliminere svulsten som gikk uten komplikasjoner. Et år senere, i en gjennomgang ble det observert flere tumor noduler, så denne pasienten måtte gå gjennom flere kirurgiske og radiokirurgiske inngrep over 6 år.

Dette ga opphav til forskjellige komplikasjoner, siden Emilio kom til å presentere høyre hemiparesis (det er en hyppig tilstand etter en hjerneskade der høyre side av kroppen er svekket) og motoriske vanskeligheter som han gjenvunnet med behandling.

En annen MR viste imidlertid en ny svulst som okkuperte den fremre cingulære cortexen. Etter operasjonen igjen for å trekke den ut ble pasienten evaluert og diagnostisert sin tilstand som aketisk mutisme.

Årsaker til aketisk mutisme

Den vanligste årsaken til aketisk mutisme er vaskulær, selv om det er noen tilfeller der opprinnelsen er eksponering eller inntak av toksiner, infeksjoner eller degenerative prosesser.

De vaskulære lesjonene som forårsaker denne sykdommen forårsaker infarkt i:

- Den fremre cerebral arterien, som ødelegger den fremre cingulære cortex og deler av frontalbenet.

Dessuten, ikke bare det ser ut for skader i fremre cingulate cortex, men også ved skader på frontpartiet områder forbindelser med subkortikale områder.

For å forstå opprinnelsen til denne lidelsen er det viktig å merke seg at et av de viktigste områdene som mottar dopamin fra det mesokortiske dopaminerge systemet, da det mottar informasjon fra dypere områder av hjernen som utgjør det berømte hjernekompensasjonssystemet.

Dette systemet er viktig for å utføre motiverende overlevelsesadferd som for eksempel vedvarende art eller søk etter mat. Derfor er det ikke overraskende at dopaminerge kretser er skadet, utvikler en tilstand av apati.

- Paramediske thalamusarterier.

- Arterier som forsyner de basale ganglier: skade på-basal frontale forbindelser vil isolere de fremre deler av strukturer, slik som nucleus caudatus, globus pallidus, putamen og interne kapselen, som er svært viktig for en person å finne motivasjon for oppførsel.

- Eller infarkter cerebellare arterier skadelige baksiden av lillehjernen og vermis området. Det har vist seg at cerebellum kan være forbundet med funksjoner som verbal flyt, arbeidsminne, følelser eller planlegging (merkelig, meget typisk for frontal lobe). Uansett, mer forskning er nødvendig for å vite nøyaktig hvordan det manifesterer seg i aketisk mutisme.

Som konklusjon, synes strukturene som er skadet i aketisk mutisme å delta i initiering og vedlikehold av atferd, i tillegg til motivasjonen til å utløse den. Hva forstår vi her med motivasjon?

I denne sammenhengen er det definert som den energi som er nødvendig for å oppnå noe som er ønsket eller for å unngå noe aversiv, og det påvirkes av den emosjonelle tilstanden (Stuss og Benson, 1986). Det er som om viljen manglet og personen ikke kunne bli satt på plass for å møte deres behov, stille og stille hele tiden.

Det er derfor det kalles "å ha et tomt sinn" (Rodríguez et al., 2012). Faktisk beskriver Damasio (1999) at pasienter som har gjenopprettet fra aketisk mutisme, da de spurte hvorfor de ikke snakket da de hadde sykdommen, sa "er at ingenting kom til tankene".

symptomer

De vanligste og karakteristiske symptomene er:

- Manglende initiering av spontane frivillige tiltak.

- De forblir stille, inaktive hele dagen (akinesia). De utfører bare automatisk oppførsel.

- Tydelighet og mangel på gestikulasjon (for eksempel indikerer de ikke tegn som viser at de lytter eller forstår hva andre sier)

- Hvis det er tale, er det svært lite og preget av hypofoni (lavt volum av stemmen), og ved å dra ord. Uttale og syntaks er vanligvis korrekte, så lenge det ikke er noen skader i hjernekonstruksjoner dedikert til språk.

- De forstår hva de blir spurt, men det virker ikke så ved første øyekast, siden når de reagerer, gjør de det sammenhengende. De svarer hovedsakelig når de blir spurt om biografisk informasjon, for eksempel navn eller fødselsdato. Hvis de er en annen type spørsmål, foretrekker de å svare med "ja", "nei" eller monosyllables.

- De svarer vanligvis ikke hvis spørsmålene er åpne eller involverer emosjonelt eller affektivt innhold.

- Normalt starter de ikke samtaler, de stiller ikke spørsmål, de gjør ikke engang forespørsler om deres grunnleggende behov: å spise, drikke, gå på badet. De uttrykker ikke hva de vil eller synes å gjøre noe for å nå det.

- Det skjer ofte at de bare kan utføre handlinger hvis en annen person hjelper dem med å initiere dem. De kan bruke objektene uten noe problem, men de starter aldri bevegelsen av egen fri vilje. Ifølge eksemplet vi satte for glasset vann, Emilio, hvis han var tørst, ikke drikke før noen andre satte glasset i hånden.

- Perseveraciones motor: betyr å utføre repeterende motorhandlinger uten formål. For eksempel, i tilfelle av Emilio, foldet han kontinuerlig enden av skjorten med fingrene. Det som tyder på at det ikke er noen problemer med å utføre bevegelser, men i viljen for å starte dem.

- Et annet karakteristisk symptom er at disse pasientene, når de står overfor et stimulus som er skadelig, kan "våkne", det vil reagere ved å riste og til og med utløse ord (Godefroy, 2013).

- Når det gjelder de følelsesmessige tilstandene, synes de å være variabler i hvert tilfelle. Noen har nesten umerkelig følelsesmessige uttrykk mens andre har viktige forandringer, noen ganger typiske for frontal hjerneskade som impulsive og uhemmet følelsesmessige utbrudd..

Symptomene kan imidlertid variere i henhold til funksjonelle mangler forårsaket av hvert berørt hjerneområde.

typen

To typer aketisk mutisme er definert i henhold til hvor lesjonene er i hjernen og symptomene det forårsaker:

Foran aketisk mutisme

Det er den vanligste og er forbundet med ensidige eller bilaterale fokale lesjoner av den fremre cingulære cortex.

Hvis denne lesjonen er ensidig, gjenoppretter pasientene noen få uker senere, men hvis det er bilateralt, vil det gi et totalt tap av utbruddet av spontan atferd som ikke er reversibel. Noen ganger kan skaden også strekke seg til det ekstra motorområdet som forårsaker bevegelsesunderskudd.

Azenetisk diencephalon-mesencefalisk mutisme

Det skyldes involvering av diencephalon, spesielt det stigende aktiverende retikulære systemet. Denne typen har mindre årvåkenhet enn frontal type mutisme, og adskiller seg også fra denne ved at pasienten gir forlamning av det vertikale blikket.

Differensiell diagnose

Som sagt er det vanskelig å oppdage fordi det er vanskelig å evaluere fordi pasientene har en vanskelig tid å reagere på tester og må klare å utføre en effektiv nevropsykologisk evaluering. Av denne grunn er det lett å forveksle aketisk mutisme med andre tilstander eller lidelser.

Derfor må forsiktighet ikke brukes til å forveksles med:

• Vegetativ tilstand: Til forskjell fra akinetic mutisme er det i vegetativ tilstand det som kalles komavakt, en tilstand der pasienten ikke kan følge eksterne synlige stimuli med øynene, selv om de er åpne. de kan ikke uttrykke seg eller følge enkle ordrer. De beholder noen reflekser, men de kan ikke utføre atferd fordi de ville trenge å behandle med mer kortikale hjernestrukturer enn pasienter med aketisk mutisme har intakt.
• Månedsbevisst tilstand: i aketisk stillhet er det ikke besvart på grunn av en alvorlig tilstand av apati og apati som gjør at den ikke beveger seg eller snakker spontant; men i motsetning til det minste samvittet, hvis de kan gi sammenhengende svar når de oppfordres og initierer bevegelser når de blir hjulpet.
• Fangelsessyndrom: bevegelsen er ikke forårsaket av lammelse av lemmer forårsaket av skader på rygg- og kortikobulærtankene, og gir intakt de fleste kognitive funksjoner, vertikale øyebevegelser og blinkende (som de ofte bruker til å kommunisere).
• afasi: det kan være vanskelig å skille, fordi det i noen tilfeller kan det gi akinetic mutisme og afasi om gangen. Hovedforskjellen er at initiativet og motivasjonen til å kommunisere er bevaret i avasi, mens pasienter med aketisk mutisme mangler disse.
• abulia: ville være på et nivå umiddelbart under den aketiske mutismen, være mildere.
• depresjon.

rehabilitering

Hva skal være målene med rehabilitering?

- Den viktigste, reduserer apati. Apati er preget av en forandring i evnen til å etablere mål, mangel på motivasjon, initiativtak og spontanitet, affektiv likegyldighet. Det er også vanligvis forbundet med manglende bevissthet om sykdommen, som har en svært negativ innvirkning på personens liv og deres generelle nevropsykologiske funksjon. Det er nødvendig å redusere denne apati og øke pasientens samarbeid for en tilfredsstillende rehabilitering.

- Maksimere din uavhengighet.

- Som i tilfellet av Emilio, spør familien vanligvis at han kan utføre dagliglivets aktiviteter som jeg pleide å gjøre normalt.

Aspekter å ta hensyn til rehabilitering (Sanz og Olivares, 2013)

Neuropsykologisk rehabilitering består av anvendelse av intervensjonsstrategier som søker å sikre at pasienter og familiemedlemmer kan redusere, takle eller håndtere kognitive underskudd..

For dette vil det virke direkte å forbedre ytelsen av kognitive funksjoner gjennom repetisjon av øvelser.

Du kan gripe inn i underskuddene på tre måter:

• Gjennom restaurering (direkte trening, gjenopprett den skadede funksjonen).
• Gjennom kompensasjon (bruk kapasitetene som er intakte for å minimere de negative konsekvensene av de berørte).
• Ved substitusjon (det brukes når de to nevnte teknikkene ikke er mulige, og det er et spørsmål om å møte skadene som lærer den berørte til å håndtere enheter og eksterne signaler for å minimere disse begrensningene).

Viktige aspekter å vurdere:

• Det er viktig å starte rehabilitering så snart som mulig.
• Nødvendig for å utvikle tverrfaglig arbeid, med flere fagfolk fra ulike fagområder.
• For at et nevropsykologisk intervensjonsprogram skal være effektivt, må det ha en hierarkisk organisering av oppgavene i henhold til vanskelighetsnivå, og når i hvert øyeblikk en balanse mellom pasientens evner og vanskeligheten ved oppgaven.
• Hovedmålene for å oppnå vil være selvomsorg, uavhengighet og integrasjon.
• Ikke glem de følelsesmessige aspektene.
• Tilpass rehabilitering for å gjøre det så generaliserbart som mulig for hverdagslige situasjoner.
• Omstille pasientens miljø om nødvendig (kalt miljøstrategier).
• Når du er i en mer avansert fase av behandlingen, utvikle metakognitive strategier. Det vil si at pasienten prøver å skaffe interne strategier som lar deg styre din egen omsorg, unngå å bli distrahert av noen stimulans, planlegge en sekvens av oppgaver, ved hjelp av huskeregler, ta beslutninger på riktig måte, etc..

behandling

• Farmakologisk behandling: For å redusere apati, hovedsakelig dopaminerge agonister som levadopa eller bromokriptin, da dopaminerge veier vanligvis påvirkes.
• Å oppnå et minimumsnivå for pasientsamarbeid er absolutt nødvendig for å begynne å jobbe. Det kan starte med å oppmuntre bevissthet om underskuddet, noe som betyr at vi må gjøre personen klar over at han har et problem og at han må sette innsats for å gjenopprette.
• Utfør familieaktiviteter som er verdifulle for personen, som kan "vekke" tidligere lærte atferd.
• Det er avgjørende for dette at familien samarbeider i terapi, siden de tilbringer mesteparten av tiden med pasienten. Det er nødvendig å utdanne dem slik at de på en hensiktsmessig måte klarer det miljøet pasienten lever i, strukturere dagliglivets aktiviteter for å gjøre dem enklere. Det er hensiktsmessig at de hjelper pasienten til å initiere handlingene, forsøke å gjøre dem motiverende oppgaver, og at de tilpasser seg det kognitive nivået av de berørte.
• Det er nyttig å spørre familie, venner, hva pasienten likte å gjøre før, hva motiverte ham, hvilke hobbyer han hadde, etc. På den måten kan vi bedre kjenne de berørte og utvikle terapeutiske aktiviteter som motiverer og er hyggelige.
• Bryt aktivitetene i små trinn og med klare instruksjoner om utførelsen. Når du gjør det riktig, får du alltid umiddelbar tilbakemelding etter hvert trinn. Det er hensiktsmessig å sikre at feil ikke oppstår slik at det ikke blir frustrert.
• Start treningsaktiviteter relatert til dekning av grunnleggende behov som å spise, drikke, gå til tjeneste ... for å øke pasientens autonomi så snart som mulig.
• Pasienten er mer sannsynlig å svare eller utføre noen oppførsel dersom man får valget mellom to alternativer.
• Det er bedre å gi klare og faste bestillinger.
• Ikke mett personen med aktiviteter, da det kan bli trøtt og dermed oppstår en svært vanlig forvirring mellom apati og utmattelse.
• Emosjonell støtte fra familien er svært viktig: de gjøre pasienten føler at de er villige til å hjelpe, uttrykke hengivenhet (men aldri behandle pasienten med smerte eller som et barn) og ikke miste håpet. Prøv å visualisere situasjonen som håpløs, og gjør det klart for de berørte at situasjonen utvilsomt vil bli bedre. Gi positive forventninger til fremtiden, unngå å vise skrik og klager foran pasienten fordi det kunne synke ham. (Carrión, 2006).
• Vis fremgang og fremgang til familien og pasienten, men liten de kan være.
• Pasienten burde føle at han etter hvert normaliserer sitt liv: det er godt å ha en rutine, men det er ikke nødvendig å låse seg selv i huset. Vennerbesøk er en god ting, og prøver å ta ham til miljøer der han pleide å gå.
• "Telefoneffekten": Garn og Quinn (2013) beskriver et overraskende tilfelle av en pasient med aketisk stillhet som begynte å snakke gjennom en telefonsamtale med sin kone. Denne pasienten snakket og besvarte spørsmål tilfredsstillende pr. Telefon, men personlig presentert flere vanskeligheter. Etter en stund ble det observert at små og små verbale samhandlinger ble forbedret på alle områder, og ble generalisert. Det ser ut til å være effektivt så lenge det er ledsaget av farmakologisk behandling.
• Behavioral strategier: bakoverkjetting: dekomponere oppgaven i trinn og be patienten om å gjøre det siste skrittet. For å gjøre dette, må du først fullføre oppgaven (for eksempel børste tennene), ta pasientens arm og gjøre alle bevegelsene. Deretter gjentas oppgaven med hjelp, men det siste trinnet må gjøres av pasienten alene (tørr munn). Oppfordre ham til å gjøre det "nå må du tørke munnen med håndkleet, kom" og forsterk ham når han gjør det. Deretter gjentas oppgaven til pasienten kan pusse tennene uten hjelp. Det har blitt sett at denne teknikken er svært nyttig for pasienter med motivasjonsproblemer.
• Oppgaveanalyse: Består i å dele en oppgave i små, sekvensielle trinn og skrive dem i en liste. Dette gjør det mulig å verifisere at hvert tilfelle er fullført. Denne teknikken gjør det enklere å starte, avslutte og følge aktiviteten. I tillegg reduserer det tretthet, slik at mindre energi forbrukes fordi pasienten ikke må planlegge, organisere og huske de nødvendige skritt for å nå et mål. Det er veldig nyttig å etablere en rutine av aktivitetene som må gjøres daglig, fordi hvis de gjentas konsekvent, kan de omdannes til automatiske vaner.
• I et annet trinn, en annen strategi er dedikert til å øke frekvensen på ønskelig, men utvikler uvanlig oppførsel, givende dens realisering med meget behagelige konsekvenser for pasienten. For dette bør en liste gjøres med det som er kjent at pasienten liker og en annen liste med hva som forventes å gjøre for å få det. For å finne ut om det er nyttig for pasienten (fordi normalt full familien) må vurdere hvert element på listen 1-10 avhengig av vanskelighetsgrad eller, avhengig av graden av glede at du produserer.

referanser

1. Álvaro Bilbao og José Luis Díaz. (2008). Statens senter for oppmerksomhet mot hjerneskade. Ceadac, jeg. Kognitiv og atferdsstyringshåndbok for personer med hjerneskade. Håndbok for fagfolk som arbeider med rehabilitering av personer med hjerneskade: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Nevropsykologi. Gjennom kliniske tilfeller. Madrid: Medisinsk-Panamerikansk.
3. Carrión, J. L. (2006). Hjerneskade: en veiledning for familier og terapeuter: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz og María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSYKOLOGISK REHABILITERING I PATIENTER MED CEREBRAL TUMORER. Psychooncology9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). Følelsen av hva som skjer: Kropp og følelser i bevisstgjørelsen. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). Behavioral og kognitiv neurologi av slag: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsykologisk rehabilitering av apati. II Internasjonal kongress av nevropsykologi på Internett. 3. mai 2003.
8. Martelli, M.F. (2000). En adferdsprotokoll for å øke innvielsen, redusere Adynamia. Rehabiliteringspsykologi Nyheter, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. og Arnedo-Montoro, M. (2012). Aketisk mutisme: gjennomgang, forslag til nevropsykologisk protokoll og søknad til en sak. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Garn, B.C., og Quinn, D.K. (2013). Telefoneffekt i aketisk mutisme fra traumatisk hjerneskade. Psykosomatikk: Journal of Consultation And Liaison Psychiatry, 54(6), 609-610.